Sairausvakuutus

Sairausvakuutuslaissa on säädökset siitä ketä laki koskee, millaisia ovat sairausvakuutuksen etuudet, millaisia ovat lain mukaiset vakuutusmaksut, miten sairausvakuutusjärjestelmä tulee hallinnollisesti järjestää, ja säädökset sairausvakuutusrahastosta sekä muutoksenhausta.

Sairausvakuutuksen tarkoituksena on antaa taloudellista turvaa sairauden sattuessa. Lain mukaiset etuudet kuuluvat kaikille Suomessa asuville ja ulkomaille matkustaville suomalaisille.

Kela hoitaa

Lakisääteistä sairausvakuutusta hoitaa kansaneläkelaitos. Vakuutusyhtiöt tarjoavat lisäturvaa yksityisin sairausvakuutuksin.

Sairausvakuutuksen mukaisia etuuksia ovat lääkärinpalkkioiden, lääkärin määräämien tutkimusten ja hoitojen kustannukset sekä lääkekustannusten ja matka- ja yöpymiskustannusten korvaukset. Lisäksi etuuksiin kuuluvat sairausajan päiväraha ja osapäiväraha, äitiys-, isyys- ja vanhempainraha, erityishoitoraha lapsen vanhemmille, työterveyshuollon kustannukset sekä kuntoutuksen järjestäminen ja sen kustannusten korvaukset.

Eri sairausvakuutusetuuksilla on omavastuuosuuteensa lukuunottamatta eräitä lääkkeitä, perusvoiteita ja kliinisiä ravintovalmisteita.

Päivärahakauden kesto

Päivärahaa maksetaan enintään 300 arkipäivältä. Mukaan lasketaan päivärahapäivät edeltävän kahden vuoden ajalta, ellei vakuutettu ole välillä ollut työkykyinen 12 kuukauden ajan. Tähän 12 kk jaksoon ei lasketa enintään omavastuuajan pituisia (1+9 pv) työkyvyttömyysjaksoja.

Erityishoitoraha

Erityishoitoraha on tarkoitettu korvaamaan lyhytaikaista tai tilapäistä ansionmenetystä, joka aiheutuu osallistumisesta oman tai muun hoitamansa lapsen sairaudesta tai vammasta johtuvaan hoitoon tai kuntoutukseen. Sitä voi saada 60 arkipäivältä. Erityishoitoraha on verollista tuloa ja se määräytyy sairauspäivärahan tavoin hakijan työtuloista mutta on vähintään minimisairauspäivärahan suuruinen

Työnantajan oikeus työterveyshuollon korvaukseen

Työnantajalla on oikeus saada korvausta työterveyshuoltolaissa työnantajan velvollisuudeksi säädetyn tai määrätyn työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneista tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista.

Työnantajalle maksettava korvaus määräytyy v. 2011 alkaen enintään työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan. Yrittäjälle ja muulle omaa työtään tekevälle maksettava korvaus määräytyy enintään vuotuisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan.

Korvauksista

Jos lääkekustannusten omavastuuosuus muodostuu suureksi (yli 672,70 euroa v. 2011), on mahdollista hakea lisäkorvausta.

Sairausajan päivärahan omavastuuaika on sairastumispäivän lisäksi 7 arkipäivää. Päivärahana maksetaan enintään 300 arkipäivältä. Päivärahan suuruus riippuu tuloista ja se on verollista tuloa.

Äitiys-, isyys- ja vanhempainrahaa maksetaan kun odottavan äidin raskaus on kestänyt 154 päivää ja sitä maksetaan enintään 105 päivältä. Erityisäitiyspäivärahaa maksetaan koko raskauden ajalta, kun äidillä ei ole mahdollisuutta raskauden kannalta riskittömään työntekoon.

Isyysrahaa maksetaan 6 arkipäivältä sekä lisäksi 6 - 12 arkipäivältä lapsen syntymän yhteydessä. Vanhempainrahaa maksetaan 170 arkipäivältä. Päivistä vähennetäään lapsen syntymän yhteydessä pidetty isyysrahakausi. Vanhempainrahakautta jatketaan 60 arkipäivällä, jos lapsia syntyy useampia kuin yksi.

Äitiys-, isyys- ja vanhempainrahojen suruudet riippuvat hakijoiden ansiotuloista.

Ulkomailla annettu hoito

Ulkomailla ollessaan sairastunut tai raskauden tai synnytyksen vuoksi hoidon tarpeeseen joutunut on oikeutettu korvaukseen, jos hänellä ei ole ollut oikeutta sairaanhoitoon tai korvaukseen sairaanhoidon kustannuksista oleskeluvaltiossa samojen ehtojen mukaisesti kuin annettaessa hoitoa siinä valtiossa vakuutetulle henkilölle.Ulkomailla annetusta sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, joka olisi korvattu, jos hoitoa olisi annettu Suomessa.

Viitehinnat

Vuonna 2008 otettiin käyttöön viitehintajärjestelmä. Siinä luokitellaan samaan viitehintaryhmään eri kauppanimillä myytävät lääkkeet, jotka sisältävät samaa lääkeainetta ja vastaavat toisiaan sekä kuuluvat Kelan korvausten piiriin. Ryhmään kuuluvista lääkkeistä maksetaan sairausvakuutuskorvausta enintään ryhmän viitehinnan (alin hinta) mukaan. Apteekissa farmaseuteilla ja proviisoreilla on velvollisuus ehdottaa asiakkaalle edullisempaa tuotetta, mikäli hänelle on määrätty viitehintaa kalliimpaa lääkettä. Lääkevaihto koskevat säädökset sisällytettiin lääkelakiin.

Sairausvakuutusmaksut

Verohallinnon verkkosivulla (2010) kerrottiin, että sairausvakuutusmaksu on jaettu sairaanhoitomaksuun ja päivärahamaksuun. Sairaanhoitomaksua peritään kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Päivärahamaksua peritään ennakonpidätyksen alaisesta palkkatulosta sekä työtulosta. Maksut on laskettu mukaan verokortin pidätysprosenttiin ja ennakkoveron määrään.

Vuonna 2010 sairaanhoitomaksun määrä oli 1,47 %. Maksua perittiin kuitenkin 0,17 prosenttiyksikköä enemmän niistä tuloista, joista ei tarvinnut maksaa päivärahamaksua. Vuonna 2010 korotetun maksun määrä on 1,64 %.

Verohallinnon verkkosivulla (2010) todettiin, että päivärahamaksu peritään työtuloista, joiden perusteella vakuutettu on yleensä oikeutettu sairausvakuutuksen päivärahaetuuksiin. Eläke- ja etuustuloista ei peritä päivärahamaksua. Päivärahamaksua ei myöskään peritä kuolinpesiltä eikä verovuonna kuolleilta.

Päivärahamaksun määrä v. 2010 oli 0,93 % työtulosta. Yrittäjän YEL-työtulosta maksettiin koro- tettua maksua. Korotus oli 0,12 prosenttiyksikköä, joten maksun määrä YEL-työtulosta oli 1,05 %.

Sairausvakuutusmaksujen määräytymisperusteita muutettiin v.2011 alusta siten, että maksuvelvollisuus säädettiin koskemaan vain niitä henkilöitä, joilla on oikeus sairauspäivärahaan eli Suomessa asuvat 16-67-vuotiaat.

Yksityiset suuhygienistipalvelut korvauksen piiriin 2010

Kansaneläkelälaitos alkoi maksaa korvauksia suuhygienistin palveluksista myös silloin, kun suuhygienisti on itsenäinen ammatinharjoittaja v. 2010. Suuhygienistin antamaa hoitoa päätettiin korvata enintään 15:ltä kerralta, jos hoito annetaan kahden vuoden kuluessa hammaslääkärin kirjoittamasta lähetteestä.

Maksut alenivat v. 2011

Valtioneuvosto päätti, että vakuutettujen sairaanhoitomaksuksi v. 2011 tuli 1,19 % kunnallisverotuksessa verotettavasta ansiotulosta. Verotettavista eläke- ja etuustuloista perittävä maksuksi tuli 1,36 %. Molemmat maksut alenevat vuoden 2010 tasosta 0,28 %.

Työnantajan sairausvakuutusmaksu tuli 2,12 %, ja palkansaajien sekä yrittäjien päivärahamaksu 0,82 % palkasta tai työtulosta. Maksut olivat 0,11 % pienemmät kuin vuonna 2010.

Yrittäjän eläkelain mukaisesti vakuutettujen yrittäjien maksama lisärahoitusosuus on 0,10 %. Lisärahoitusosuus laskee vuoden 2010 tasosta 0,02 %.

Taustatietoa

Fysi-lehdessä (2007) kirjoitettiin, että verohallinnon tilastossa oli noin 4,4 miljoonaa tulonsaajaa, joista 1,4 miljoonaa oli saanut eläketuloja ja 2,7 miljoonaa oli saanut palkkatuloja. Sairausvakuutuskorvauksia v. 2005 oli saanut lähes 3,5 miljoonaa suomalaista. Kaikista korvauksen saajista kaksi kolmasosaa oli ollut naisia.

MTV3 (2005) kertoi, että yksityinen sairausvakuutus oli yli 600.000 suomalaisella, kaksi kilmasosaa niistä oli otettu on lapsilla. Vakuutusten määrä oli kasvanut vuodessa jopa viidenneksellä. Kun vakuutusten hinnat olivat sievoiset, oli lopputuloksena se, että maksukykyinen pääsee vastaanotolle varatonta nopeammin, MTV3:n uutisessa todettiin. Lähetyksessä haastateltu sosiaali- ja terveysministeri Sinikka Mönkäre myönsi, että esimerkiksi Helsingin ylipitkät terveyskeskusjonot olivat epäoikeudenmukaisia. Mönkäre pahoitteli sitä, että ainakin pääkaupunkiseudulla ihmisten luottamus julkisiin terveyspalveluihin oli horjunut.

Kelan tilaston mukaan sairausvakuutuksen lääkekorvaukset v. 2008 olivat yhteensä 1.242,9 milj. euroa eli n. 31,5% kaikista sairausvakuutuskuluista. Noin 56% oli mennyt erityiskorvattaviin lääkkeisiin. Lääkekaton ylittäneiden korvauksiin rahoista kului 32%. Kaikkiaan korvauksiin kului v. 2009 noin 3.148 miljoonaa, josta sairauspäivärahoihin 24,6%, vanhempainpäivärahoihin 25,8% ja matkakustannuksiin 6,2%. Yskityisiin hoitoihin ja tutkimuksiin kului 2,1%, yksityishammaslääkäreiden palkkioihin 3% ja yksityislääkäripalkkioihin 2,1%.

Korvausprosentit ja omavastuuosuudet v. 2011:

Etuuslaji	Prosentti (omavastuu euroina)
Lääkärinpalkkiot	60
Tutkimus ja hoito	75 (13,46)
Fysioterapia	75 (13,46)
Lääkkeet:
Peruskorvaus	42
Alempi erityiskorvaus	72
Ylempi erityiskorvaus	100 (3)
Vuotuinen omavastuu	(643,12)(1,5)
Matkat	100 (9,25)
Vuotuinen omavastuu	157,25

Lisätietoa:

Aho Tuomas: Terveysvakuutusjärjestelmä, Hallinnollisia ja juridisia näkökohtia, Kela, Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 35/2004
Aromaa A, Huttunen J, Koskinen S, Teperi J, toim. Suomalaisten terveys. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, Kansanterveyslaitos ja Stakes, 2005
FINLEX ® - Ajantasainen lainsäädäntö: 21.12.2004/1224
Heikkilä Matti, Kautto Mikko, Teperi Juha: ”Julkinen hyvinvointivastuu sosiaali- ja terveydenhuollossa”, Valtioneuvoston kanslian julkaisusarja 5/2005
Hujanen T, Mikkola H, Pekurinen M, Häkkinen U, Teitto E: Terveydenhuollon menot ikä- ja sukupuoliryhmittäin vuonna 2002. Helsinki: Stakes, Aiheita 24, 2004
Jokela T., Lammi V., Lohi I., Silvola T: Vapaaehtoinen henkilövakuutus, 5. uud. painos 2009
Kalimo Esko: ”Lääkintäpalvelusten käyttöön vaikuttavat tekijät”, Sosiaaliturvan tutkimuslaitos, Helsinki 1969
Kansaneläkelaitos
Kansaneläkelaitos - Wikipedia
Kela vuosikertomus 2008. Helsinki: Erveko
Lähes kolmasosa väestöstä sai korvausta yksityislääkärin palkkioista - Sosiaalivakuutus 4.2009
Maljanen, T., Mattila, Y. ja Paltta, P: Kuljetuskokeilut Kelan korvaamilla matkoilla. Jyväskylä: Gummerus Kirjapaino Oy 2002
Mattila, Yrjö: Suomen terveydenhuollon ja sairausvakuutuksen kehityslinjat - ”Yhteisestä pohjasta eri poluille”. Ammatillinen lisensiaattitutkielma. Turun yliopisto. Sosiaalipolitiikan laitos 2006

Niemi, Matleena: Sairausvakuutukseen perustuvat matkakorvaukset ja hakemuksien yleisimmät puutteet - Opinnäytetyö. Kymenlaakson ammattikorkeakoulu 2010
Paltta, P: Minne matka? Katsaus sairausvakuutuksen matkakorvauksiin. Helsinki: Edita Prima Oy 2005
Paltta, P: Kenelle korvataan?. Vammala: Vammalan Kirjapaino Oy 2008a
Purola Tapani, Kalimo Esko, Sievers Kai ja Nyman Kauko: ”Sairausvakuutus, sairastavuus ja lääkintäpalvelusten käyttö”, Sosiaaliturvan tutkimuslaitos Helsinki 1971
Osa-aikainen sairauspoissaolo, osa-aikatyö ja osasairauspäiväraha - Kunnallinen työmarkkinalaitos. Yleiskirje 22/2006, 27.11.2006, Vartiainen-Hynönen
Sairausvakuutus ei ole vain rikkaille - Fysi 2/2007 Sairausvakuutus ja terveysturva tutkimuksen valossa - Nyman Kauko -Sosiaalivakuutus nro 8/1984
Sairausvakuutus terveydenhuollon rahoitusmuotona - Klavus Jan, Järvelin Jutta, Pekurinen Markku, Mikkola Hennamari - Kansantaloudellinen aikakauskirja 3/2005
Sairasvakuutuslaki nykyaikaistetaan - MTV3, 07.04.2004

Sosiaaliturva - Tilastokeskus
Suomen sähköinen säädoskokoelma
STM - Sairausvakuutuksen maksuperusteet muuttuvat - Tiedote 227/2010
STM - Sairausvakuutusmaksut vuodelle 2011 vahvistettu - Tiedote 341/2010
Taksimatka sairaalaan tavallisin matkakorvauksen peruste - Paltta P - Sosiaalivakuutus 3 – 4.2008
Turun ylioposton lääketieteellinen tiedekunta - Ruut Virtanen, Kelan asiantuntijalääkärin verkkodokumentti 15.9.2009
Uusi laki tiputtaa vuosittaista korvaussummaa 300 000 eurolla : Kela alkaa maksaa itsenäisten suuhygienistien hoidoista korvauksia - Tuomas Mustikainen - Turun Sanomat 13.7 2009
Verohallinto - Sairausvakuutusmaksu vuonna 2010
Yksityiset sairausvakuutukset yleistyvät nopeasti - Kotimaa - MTV3, 15.05.2005

A.N. 7.12.2002
Kari Viitapohja 21.1.2011

Kehitysvammahuollon tietopankki